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江苏乡村医疗制度的变迁与完善

发布时间:2019-10-29 10:24:22      来源: 王泗通

(河海大学 公共管理学院,江苏 南京 211100)

摘 要:实施农村合作医疗制度是我国乡村医疗制度改革的革命性创举。江苏作为全国乡村医疗制度改革的先行者,在人民公社时期率先确立农村合作医疗制度,后因资金匮乏和经济体制改革,农村合作医疗制度被迫解体,转型以“在地化”的乡村医生为核心主体的基层医疗卫生制度。现阶段,新型农村合作医疗制度在政府引导与支持下得以恢复重建,并实现了普及全省农民的医疗制度。但该制度还存在县乡定点医院行为不规范、乡村医生社会保障力度不够以及农民新农合报销手续繁琐等不足。为此,应制定相关考核制度和完善监督管理、提高乡村医生收入和完善养老保障制度、实行网络信息互通和推行定点医疗机构直接报销制度。

关键词:江苏;农村合作医疗制度;制度变迁

2010年我国第六次人口普查显示,全国农业人口有8.28亿,占总人口的62%[1]。提高乡村医疗卫生水平、建立并完善乡村医疗保障制度等成为乡村医疗卫生工作的主要目标。习近平总书记在党的十九大报告中再次强调完善乡村医疗制度和卫生服务队伍的重要性。这些问题也引起了学界的广泛关注,但已有研究多关注现阶段新型农村合作医疗制度,在具体内容上偏重制度问题[2]和对策研究[3],很少从历史的维度对乡村医疗制度进行探讨。江苏作为全国乡村医疗卫生的排头兵,一直处于乡村医疗制度改革的领跑位置,为我国乡村医疗制度改革提供了很多成功的经验。

1956年颁布的《高级农业生产合作社示范章程》提到,农村合作医疗制度是我国最早的乡村医疗制度[4]27-28。该制度在江苏确立后,一直被政府作为全省最基本的乡村医疗政策进行推广。从发展历程来看,它经历了萌芽到发展、衰落到转型、恢复到普及这三个阶段。截止2015年,江苏共有卫生人员618945人,约占全国5.8%;每千人中卫生技术人员为6.1人,村卫生室15391个,乡村医生33008人,卫生员1607人。本文通过对江苏乡村医疗制度的变迁研究,剖析乡村现有医疗制度存在的问题,以期为乡村医疗制度改革提出建议。

一、农村合作医疗制度的萌芽与发展

1949年新中国成立后,在江苏乃至全国乡村地区,农民看病就医难、农村卫生服务体系不完善、卫生服务人员少等问题亟待解决,农村合作医疗制度应运而生。1956年江苏省立教育学院主办的无锡惠北试验区是我国最早的合作医疗制度尝试。它主要将小园里村作为试点保健村,在全村推行农村合作医疗制度,全村25户137人每年每人只需缴纳3角钱的医疗合作费用,即可享受全年的免费医疗、疾病预防等权利[5]。江苏的这一经验尝试成为我国20世纪50年代推行农村合作医疗制度建设的重要参考。当时江苏农民普遍较为贫穷,就医形式通常是由村集体组织或者几个村联合组织建立卫生站,村民通过出钱入社的方式,组建合作社。每一个社员看病时免收挂号费、医疗费、出诊费等费用。这依靠集体的力量来帮助和扶持最需要医疗服务的人,尽可能将农民有限资金的效力发挥到最大。

1955年继我国山西省率先出现合作医疗制度后,江苏、上海等东部沿海省份相继在全省的农村推广普及合作医疗制度。这一制度主要有三个特点:第一,发起人一般为各地区乡政府,具体集资建立卫生服务站则由农民群众、生产合作社等集体共同完成;第二,每一个医疗合作社成员都本着自愿的原则,每人每年交纳一定的入社费,即可享受集体免费医疗;第三,其经营理念是以预防疾病为主,做好健康宣传,提高居民健康水平;第四,医疗合作社可持续运转的资金也主要由入社费、农业生产提成以及营业收入组成,村医疗卫生人员的报酬是记工分。

江苏依托农村合作医疗制度,“在地化”组建了农村医疗卫生服务队伍。这一队伍的最大特色就是,其中的卫生工作人员基本上都是由村里贫下中农推荐并经乡镇卫生院组织培训而来,在早期被称为“赤脚医生”。“在地化”的培养模式使得全省短时间内就培养出一批高效的基层卫生服务队伍。笔者对江苏多位原赤脚医生访谈后了解到:他们这种出生于乡土社会的身份,更易于得到当地农民的信任,成为农民心里的“自己人”,而这也促使赤脚医生按照乡土社会的需求对自己的角色定位和行为规范进行必要的塑造。在医疗设备落后、医疗资源匮乏的情况下,赤脚医生仍然依靠群众乐于接受的传统医学和行之有效的技术,为农民提供初级医疗服务和卫生保健[6]。

二、农村合作医疗制度的衰落与转型

江苏新农合实施后,村卫生室交由政府出资、村集体筹办,乡村医生转为乡村医疗卫生服务的专职人员,乡村医生和村卫生室一同被纳入医疗卫生服务系统。返聘的乡村医生主要做好本村医疗卫生服务工作,如向农村提供医疗卫生服务、做好疾病防治和健康教育工作等。乡村医生逐渐成为专业的医疗卫生服务者。一方面,当地明确乡村医生的职责,根据上级要求将村卫生室每一位乡村医生的基本情况、擅长技能以及工作年限等基本信息张贴出来,乡村医生之间形成职责分工;另一方面,就乡村医生的行医行为制定明确的制度规范,如给乡村医生列出常用药品种类清单,实施药品零差价,按照规定给患者开药品使用量,及时将每天的药品使用情况通过网络进行上报,患者疾病超出药品清单时,乡村医生要做好患者的转诊以及报销等工作。

江苏农村合作医疗制度衰落的原因主要有两个方面。内因是生产力水平发展较为缓慢,资金缺乏;外因是改革开放和市场制改革。以江苏W村为例:W村位于江苏中西部,20世纪50年代推行农村合作社,村民进行集体劳动,各尽其责,按劳分配。当时W村有1500人左右。到了1960年代,全村开始实施合作医疗,每位村民自筹1元/年,共可筹得资金1500元。其中,每月100元用于药品采购,剩余300元供村民到县乡医院看病回村报销。但因为总体资金的限制,村合作医疗费用基本上仅可支撑半年多花销。这种状态一直持续到1980年代实施家庭联产承包责任制后,村委难以负担合作医疗,将其转包给了三位乡村医生,村合作医疗自此解体。

改革开放后,邓小平同志多次强调必须加强党的纪律建设来推动改革开放事业的发展。 他指出:“我们这么大一个国家,怎样才能团结起来、组织起来呢? 一靠理想,二靠纪律。 组织起来就有力量。没有理想,没有纪律,就会像旧中国那样一盘散沙,那么我们的革命怎么能成功?我们的建设怎么能成功?”1961年底,邓小平在《我们要搞好,还是要抓党》中高度赞同毛泽东在西柏坡说的“加强纪律性,革命无不胜。 ”他认为进行新中国改革开放建设,也有个加强纪律性的问题。邓小平同志关于改革开放必须加强党的纪律建设的思想,为新时期全面加强党的纪律建设提供了行动指南。

从江苏乡村医疗制度的变迁可以发现,农村合作医疗是一种低成本、高效益、契合我国社会实际发展需求的乡村基本医疗保障制度,其核心一直是要有效解决农民看病难、看病贵的难题。我国农村合作医疗制度被世界卫生组织赞为世界医疗卫生史上的奇迹,为广大发展中国家提供一条有别于西方医疗卫生模式的发展道路。农村合作医疗制度也在历史发展中,逐渐修正完善。现阶段的新型农村合作医疗制度,在统筹层次上要求县级统筹;各级政府加大资金投入,承担更多职责;保障广大农民的医疗卫生权益[17]。这一制度在推进城乡医疗卫生一体化的同时,还将乡村医生退休养老纳入制度体系。但结合江苏各地区制度的实际执行情况,由于行为不规范、制度不足以及政策统筹不够等原因,该制度还存在三方面的不足。

直到2001年,江苏江阴才有所突破,并成为我国最先实施新型农村合作医疗的地区。2002年、2003年、2004年,全市农民参合率分别为88.4%、97%、99.23%;到2005年实现了100%参保[15]。江阴试点的成功,为全国恢复农村合作医疗制度奠定了现实基础。2002年,卫生部提出建立新型合作医疗制度,并从2003年开始全面推广。江苏在江阴模式的基础上于2003年率先在7个县(市、区)开展试点,到了2006年试点数就已突破40个,2008年全省覆盖农业人口的96个县(市、区)均实行了新型农村合作医疗;2009年底,新农合参保率达到95.19%,高于全国平均水平。在参合费方面,农民由原来20元增加到2013年70元再到2016年120元;在报销方面,对于贫困的农民在县内或转到省市定点医院住院报销比例提高5%。

同一时期,江苏乡镇医院及以上医院,都在进行市场制改革。当时整个医疗系统的药品价格不断上涨,在很大程度上影响了基层卫生服务的药品价格。大多数人都是以基于自身利益最大化为追求目标的经济理性人[11]。在利益驱使下,江苏部分乡村医生选择提高药品价格以获得更多的利润。直到20世纪90年代,省卫生厅提出要进一步加强对乡村医生的管理,对于那些准备从事乡村医生这一职业的人,至少需要经中专或者县卫校培养才能进入基层参加工作。1996年,省政府发布实施《医疗机构管理条例》办法,明确村卫生室所具备的条件,并通过《执业医师法》进一步规范乡村医生的行为[12]。在规范基层卫生服务人员行为的同时,这也完善了乡村医疗制度,推动了农村医疗改革向前发展。

3.4.2 直流电源自身具有完善的蓄电池管理功能,可对蓄电池进行充放电管理,能有效延长蓄电池使用寿命,减少站点蓄电池投资和维护费用。

三、农村合作医疗制度的恢复与普及

但我们更应该看到,与世界集成电路发达国家的水平相比,我国集成电路产业发展中仍然存在着较大的问题,集中表现在:

全部患者接受冠状动脉造影检查有98例确诊为无症状心肌缺血,常规心电图诊断无症状心肌缺血的敏感度是72.45%、特异度是57.69%、准确性是67.33%,有27例漏诊,22例误诊;动态心电图以上指标分别是85.71%、76.92%、82.67%,有12例误诊和14例漏诊,两种诊断方式的结果存在统计学差异性(P<0.05)。常规心电图和冠状动脉造影诊断对比,Kappa=0.526,一致性一般,动态心电图和冠状动脉造影相比,Kappa=0.719,一致性良好。

农村合作医疗的逐渐解体,原有的赤脚医生群体因数量膨胀和水平较低,难以满足当时社会需求。1981年国务院发布《国务院批准卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的问题》,要求加强对赤脚医生的培训、使用和考核[9]。江苏各地的卫生部门提出对赤脚医生进行考核的具体要求。到1980年底,全省共对7.8万名赤脚医生进行考核,其中有5.15万人考核合格[10]。在1984年江苏卫生厅还颁发《江苏省乡村保健医生证书》,对已经达到省内考核水平的赤脚医生颁发赤脚医生证书,并由地方财政给予赤脚医生适当的补助。1985年卫生部会议决议停用“赤脚医生”,将其改称为“乡村医生”。江苏在1985—1986年组织全省赤脚医生进行考试,能够达到医士水平者称“乡村医生”,达不到医士水平者称卫生员。市场经济下“自负盈亏”的乡村医疗制度,使得乡村医生成为乡村医疗制度的核心,每个村的医疗卫生服务水平的高低直接与村乡村医生水平紧密相连。

新型农村合作医疗制度的改革,使得整合农村多年来分散的医疗资源、改善农村落后的卫生状况以及提高农村卫生服务水平成为可能。2003年江苏颁布《江苏省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》和《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》后,经过多年试点和经验总结,《江苏省新型农村合作医疗条例》在2011年江苏省十一届人民代表大会常务委员会二十一次会议审议通过,定于2011年6月1日起实施。新农合主要有四个方面特点:其一,新农合是由政府全面组织、引导和扶持的医疗制度,在作用范围上更加广泛,效果更为显著;其二,依然是本着自愿参加的原则,不增加农民的负担,尽可能将筹建资金额度控制在大多数农民可接受的范围;其三,新农合筹资资金除了每个农民自身缴纳的合作医疗资金外,国家财政和地方财政还会进行相应的补助;其四,充分发挥好统筹大病的作用,通过医疗保障来降低农民“因病致贫”的风险。新农合产生的宗旨是要解决农村“看病难、看病贵”的难题,力求提高乡村医疗服务机构卫生资源的利用率,最终实现全民医保。

在自负盈亏的医疗制度下,农民自行抵御大病、重病的风险应对能力普遍偏低,由此导致在二十世纪八十年代到九十年代,农民因病致贫、因病返贫的现象屡见不鲜。为了解决这一难题,我国政府在1993年《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》等文件中,提出了“农村合作医疗制度”的发展构想,并在全国范围内开展调查研究,形成了《加快农村合作医疗保健制度改革和建设》的研究报告[13]。原卫生部部长陈敏章指出:“恢复和完善农村合作医疗的方针是非常明确的,关键如何落实是当前最现实最需要解决的难题,在形式上应该依然是个人投入为主、集体扶持、政府引导支持的路子。”[14]但现实中,农村合作医疗制度并没有很快得到恢复。1998年卫生部调查显示,全国实行合作医疗行政村的比例只有6.5%,基本没有实质性进展。这一时期江苏也是如此。

20世纪80年代初,“人民公社”制度解体,全国实施家庭联产承包责任制取代了原来以农业生产队为基础的集体农业经济,家庭再次成为农业生产的基本经营单位[7]。由此,中国经济走向了现代化,卫生领域也开始步入“现代化”轨道。原有的合作医疗制度纷纷走向衰落甚至瓦解,到1985年,全国实施合作医疗行政村的比例下降到不足5.4%,到1989年更是下降到4.8%[8]。江苏原有实施合作医疗制度的村子也逐渐取消这一医疗制度。到了20世纪90年代,仅有苏南地区集体经济发展较好的行政村还保留农村合作医疗,这也是全国为数不多还实行合作医疗的乡村地区。

江苏还积极探索医疗新模式。2015年,江苏根据卫计委要求和江苏农村特点,提出“菜单式”乡村医生签约服务,即将乡村医生有能力提供的各项医疗卫生服务项目进行整合,形成一系列的签约服务包,供广大农民“点菜”[16]。签约的服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务以及综合健康服务,实施签约服务后,能够实现大多数村民小病不出村。2014年全省选取部分地区进行试点,并于2015年在全省范围内全面推开。为家庭签约的乡村医生,既要为家庭建立详细的健康档案,也要根据家庭特点提供有针对性的医疗健康指导服务。

四、新型农村合作医疗制度存在的不足

在人民公社时期,江苏农村合作医疗制度基本实现了农民“小病不出村”,在经济发展水平较低、医疗资源投入较少的情况下,使绝大多数农民能够享受基本医疗保障。20世纪80年代该医疗制度衰落后,政府并没有及时建立起新的农村医疗保障制度,农民看不起病的问题日益凸显。作为村卫生室上级的乡镇卫生院同样遭遇入不敷出的窘境,随着市场化的推进,江苏各地乡镇卫生院纷纷转包给个人,各地村委将村卫生室也交由村原有卫生人员自管。在经济发展相对落后的苏北地区,很多村子都没有独立的村卫生室,大多是将村卫生室直接设在条件较好的村卫生人员家中。该时期乡村医疗制度存在两个特点:一是医疗卫生服务交由村卫生人员,药品由批发商按照市场价格提供;二是政府总体上对乡村医疗卫生服务资源投入较少。此外,同时期家庭联产承包责任制实施后,农民农业税费增加,大多数农民难以负担高额的医疗费用,乡村医疗进入最为艰难的时期。

(一)县乡定点医院行为不规范

县级医院和乡镇卫生院是江苏新农合的主要定点医院和医疗服务提供机构,其医疗水平的高低直接影响到新农合制度的实施效果[18]。县级医院和医生主要靠药品提成获得收益,最高的占比可达70%。他们为了能够获得较多的收益:一方面会给参加新农合的农村使用成本较高的药品,提高药品的收益空间;另一方面会延长患者的治疗时间,增加患者的看病总费用。而乡镇卫生院长期存在卫生人员素质不高、设备不足及收益较差等问题。在新型农村合作医疗实施之前,很少有患者去乡镇医院看病,因为村里的患者多会在村里看病,实在村里看不了,就会去县城看病。新农合实施后,与村卫生室相比,乡镇医院具有明显的竞争优势,再加上可以住院报销,有时候部分患者甚至只需花少量的钱,就可以长时间住在医院接受治疗。县乡定点医院存在的不规范行为,既影响了新农合制度的效力,也造成了医疗资源的浪费。

告知患者一些缓解疼痛的方法,如指导患者通过看电视、听音乐、深呼吸等方式,减轻疼痛。教会患者一些减少疼痛的措施,如采取舒适体位,指导患者在进行咳嗽或深呼吸时,将切口按住,避免牵拉缝线,加重疼痛[15]。曲亚杰,胡娟[16-17]等认为必要时请性格开朗、乐观的患者与病房中的其他患者进行交流,相互分享手术及应对疼痛的经验,相互鼓励,相互支持,创造良好的身体恢复氛围。对患者家属进行认知干预,帮助患者建立良好的家庭支持系统,鼓励患者家属多关心、支持患者,为患者提供良好的精神支持。

(二)乡村医生社会保障力度不够

新农合的制度设计主要是为了提高基层卫生服务的可达性,增强患者的医疗卫生服务的购买能力[19],对乡村医生的关注较少,新农合虽然使得乡村医生转变为专职医生,在身份上成为“公家人”,但是待遇并没有发生实质变化。一是工资待遇不高,江苏乡村医生的收入主要是县卫生局工资补助和给患者诊治的挂号费。以收入水平较低的苏北为例,大多数县给乡村医生的补助是600—800元,给患者诊治的挂号费补助是3—4元/人。在苏北地区,乡村医生每月3000元收入已经属于较高收入。而在这些收入中,还要去除一年3500元的养老保险,以及村卫生室日常水电费和纸笔费的开支;此外,乡村医生还要承担业务培训学习、考试以及迎接上级检查的所有费用[20]。每位乡村医生年纯收入在2万元已属不易。在苏中、苏南地区会略有所提高。2016年江苏城镇居民年人均纯收入3.7万元,农村居民年人均纯收入1.6万元。二是社会风险抵抗力差,江苏乡村医生一旦出现医疗事故,大多数情况下都会由个人全部承担。因此,乡村医生积极性不高,只顾做好本职工作。

(三)农民医疗报销手续繁琐

江苏新型农村合作医疗报销除去大病补偿主要分为门诊和住院两种。在门诊报销方面,村卫生室、镇卫生院、二级医院、三级医院就诊报销比例分别为60%、40%、30%、20%。住院报销方面,镇卫生院、二级医院、三级医院报销比例分别为60%、40%、30%。报销程序是参保者本人将签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明交本乡镇合管所,经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。繁琐的手续既增加了农民的人力时间成本;也给常年在外务工的人带来不方便。苏北地区到苏中苏南地区务工的人员很多,因新农合报销实行属地管理,这些在外务工人员在外看病只能先行垫付费用,待看完病后凭齐全的手续回到属地方可报销;异地就医在报销比例上也要低于属地同等条件报销比例。有时候,在外务工的人员宁愿自己花钱也不用新农保,因为来回报销的时间、人力成本以及务工收益的机会成本要远高于享受报销的优惠成本。

五、结论及建议

实施农村合作医疗制度是我国乡村医疗制度改革的革命性创举。在特定的历史环境下,江苏农村合作医疗制度从无到有,在曲折中不断前行,有力地推动了乡村医疗卫生的发展和保障了广大农民基本医疗需求。在经济落后和资源匮乏的人民公社时期,这不仅缓解了全省多年来农村医疗服务缺医少药的窘境,更是为全省基层医疗卫生的发展和改革奠定了扎实的基础。它虽然因资金匮乏和市场制改革不得不终结,在全省转为自负盈亏的医疗运作模式,但是原制度“在地化”培养的乡村医生,却能在市场竞争下保证农民的健康卫生。随着经济和社会的发展,江苏政府在国家的号召下,高度重视农村合作医疗,通过农村自愿参加和自筹资金,政府组织、引导和扶持,建立普及全省的新型农村合作医疗制度。但因行为不规范、制度不足以及政策统筹不够等原因,江苏现有乡村医疗制度主要存在县乡定点医院行为不规范、乡村医生社会保障力度不够以及农民新农民报销手续繁琐等不足。

针对江苏现有医疗制度存在的不足,结合其产生的根源,笔者提出三方面的具体建议。首先,制定相关考核制度和完善监督管理。一是省卫生厅要制定相关考核制度,对县乡定点医院不规范行为做出明确规定;二是要在省内设立专门的监督管理机构,对严重违规行为进行公布查处;三是调动全省广大农民及社会力量参与举报监督,保障农民的最基本权利与需求。其次,提高乡村医生收入和完善养老保障制度。乡村医生是决定乡村医疗制度实施好坏的关键群体。针对江苏现阶段乡村医生因社会保障力度不够而积极性不高的问题,一方面我们要提高现有乡村医生的社会保障标准,最直接的方式就是提高乡村医生的收入水平。这既可以通过提高基本工资和诊治补助的方式,也可以让乡村医生工资待遇参照乡村教师标准。另一方面我们要完善乡村医生社会保障内容,打破现有很多地区养老制度单一的局面,实施养老、医疗、失业、工伤、生育的“五险全保”制度;还要增加乡村医生的医疗抗风险能力,为他们提供必要的医疗安全保障。最后,实行网络信息互通和推行定点医疗机构直接报销制度。通过提高信息化程度,可以实行全省信息联网,农民只要凭借医院开具的相关证明或者个人身份证明就能到指点地点办理相关报销手续。对于在不同层级定点医院住院的农民患者,可以实施与定点医院直接结算的方式,在具体操作上可以参照城镇居民医疗报销制度,真正有效推进并最终实现全省城乡基本医疗保险一体化。

确定白砂糖添加量12%,姜水比1∶1,姜汁添加量14%,柠檬酸添加量0.625%时,在β-环状糊精添加量分别为0,0.02%,0.04%,0.06%,0.08%时,设计单因素试验,进行感官评价。

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The Change and Perfection of the Rural Medical System in Jiangsu

WANG Si-tong

(School of Public Administration,Hohai University,Nanjing 211100,China)

Abstract:Implementing rural cooperative medical system is a revolutionary innovation of rural medical system reform in China.As a reform of the national rural medical system leader,in the period of the people’s commune,Jiangsu is the first to establish the rural cooperative medical system.Due to the lack of funds and market reform,the rural cooperative medical system was disintegrated and transformed into the grassroots medical and health system centered on the“localized”village doctors.At present,the rural cooperative medical system has been restored under the guidance and support of the Government,and has realized the universal peasant’s medical system.Therefore,from the relevant assessment system and the improvement of supervision and management,the improvement of rural doctors’income and the improvement of the old-age security system,the implementation of network information exchange and the implementation of fixed-point medical institutions direct reimbursement system to put forward the perfect suggestions.

Key words:Jiangsu;rural cooperative medical system;change of system

中图分类号:D675.384;R197.1

文献标识码:A

文章编号:1673-2359(2018)01-0048-06

收稿日期:2017-05-12

作者简介:王泗通(1990-),男,江苏涟水人,河海大学公共管理学院博士研究生。

基金项目:江苏省普通高校研究生科研创新计划项目(KYLX16_0674);中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(2016B47414)

责任编校 虞志坚

 
 
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